OS “FALSOS COLETIVOS” NOS PLANOS DE SAÚDE EMPRESARIAIS: Aspectos Práticos e Controvérsias Jurisprudenciais à Luz do TJSP e do STJ

1. INTRODUÇÃO E CONTEXTUALIZAÇÃO MERCADOLÓGICA

Nos últimos anos, o mercado de saúde suplementar no Brasil experimentou expressiva mutação estrutural. Diante das severas limitações regulatórias impostas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aos contratos individuais e familiares — cujos reajustes anuais são submetidos a teto fixado pelo órgão regulador —, as operadoras de planos de saúde reduziram drasticamente a oferta de produtos nessa modalidade.

Em contrapartida, estimulou-se a contratação de planos na modalidade coletiva empresarial, inclusive mediante o fomento à abertura de Pessoas Jurídicas de pequeno porte, Microempresas (ME) e Microempreendedores Individuais (MEI). Nesses arranjos, formaliza-se uma avença empresarial que, na substância prática do negócio jurídico, visa cobrir exclusivamente um único núcleo familiar, por vezes composto por poucas vidas (ex.: de 2 a 5 beneficiários).

A distorção decorre do fato de que, sob o manto da “liberdade contratual empresarial”, as operadoras aplicam reajustes anuais decorrentes da Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH) e índices de sinistralidade desmedidos, frequentemente superiores a 15%, 20% ou até 90% acumulados em curtos períodos, colocando o consumidor em situação de extrema desvantagem e onerosidade excessiva.

2. A CARACTERIZAÇÃO DO “FALSO COLETIVO” E A INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

A jurisprudência pátria, atenta ao princípio da primazia da realidade sobre a forma e à Teoria Finalista Mitigada da vulnerabilidade consumerista, consolidou o entendimento de que a roupagem formal do contrato não pode se sobrepor à sua verdadeira natureza econômica e social.

Quando a contratação empresarial envolve número diminuto de beneficiários (comumente inferior a 30 vidas) e atende estritamente aos membros de uma mesma família, inexiste o elemento essencial que fundamenta o regime dos planos coletivos autênticos: a mutualidade pulverizada e o poder de barganha do estipulante perante a operadora.

Como bem assinalado pelo Superior Tribunal de Justiça e reiterado pelas Câmaras de Direito Privado e pelo Núcleo 4.0 do TJSP, a ausência de uma população expressiva afasta a diluição do risco atuarial. Nessas hipóteses, a vulnerabilidade técnica e econômica da pessoa jurídica estipulante e de seus beneficiários equipara-se à do consumidor de plano individual, impondo-se a incidência irrestrita do Código de Defesa do Consumidor (art. 2º, 3º e 51, IV, do CDC).

3. A JURISPRUDÊNCIA DO TJSP E DO STJ: REAJUSTES E DESNECESSIDADE DE PERÍCIA ATUARIAL

3.1. A Invalidação dos Reajustes por VCMH e Sinistralidade e a Substituição pelo Teto da ANS

O reconhecimento do “falso coletivo” impõe a nulidade das cláusulas que conferem à operadora a prerrogativa de reajustar as mensalidades de forma unilateral e sem transparência. Submete-se o contrato, em caráter excepcional, às limitações impostas pela ANS para os contratos individuais/familiares.

Mesmo nos casos de contratos coletivos atípicos de pequeno porte em que não se declare formalmente o “falso coletivo”, a jurisprudência fixa que o reajuste por sinistralidade exige prova idônea, transparente e auditável dos custos assistenciais. A ausência de demonstração matemática e documental do desequilíbrio atuarial atrai, do mesmo modo, a substituição pelo teto da ANS como parâmetro equitativo de moderação.

3.2. A Desnecessidade da Perícia Atuarial no TJSP

Um dos pontos práticos mais relevantes para a condução do litígio reside na dispensabilidade de perícia atuarial. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo consolidou a orientação de que a controvérsia atinente ao “falso coletivo” e à aplicação do índice da ANS possui natureza eminentemente jurídica.

Assim, o julgamento antecipado do mérito não configura cerceamento de defesa, repelindo-se as preliminares suscitadas pelas operadoras de saúde. A premissa fática cinge-se à comprovação do reduzido número de vidas e do vínculo familiar, matérias demonstráveis mediante simples prova documental atrelada aos boletos e cartão CNPJ.

Excepcionalmente, nos processos em que o juízo de origem determina a realização de perícia, a prática forense junto ao TJSP revela que as operadoras falham em apresentar os dados primários do pool de risco ou as memórias de cálculo do reajuste, levando os peritos judiciais a atestar a inconclusividade da cobrança privada — o que culmina, inevitavelmente, na chancela da substituição pelo índice oficial da ANS.

4. ASPECTOS PROCESSUAIS: REPETIÇÃO DE INDÉBITO, PRESCRIÇÃO E CONSECTÁRIOS LEGAIS

No tocante à recomposição dos prejuízos suportados pelo beneficiário, a jurisprudência paulista e a Corte Superior observam parâmetros rígidos:

● Forma de Restituição (Simples x Dobro): O pleito de repetição do indébito é acolhido de forma simples. Afasta-se a dobra do art. 42, parágrafo único, do CDC sob o fundamento de que a cobrança decorreu de cláusula contratual controvertida, cuja invalidade somente foi declarada sob o crivo do Poder Judiciário, inexistindo má-fé qualificada ou conduta dolosa preordenada da operadora (EAREsp 676.608/RJ do STJ).

● Prazo Prescricional Trienal (Tema 610/STJ): Em ações declaratórias de nulidade de reajuste cumuladas com repetição de indébito, o prazo prescricional aplicável é o trienal (art. 206, § 3º, IV, do Código Civil), contado retroativamente da data do ajuizamento da demanda. Restam salvaguardadas todas as diferenças pagas em excesso nos 36 meses anteriores à distribuição.

● Consectários Legais (Tema 1368/STJ e Lei 14.905/2024): As diferenças a serem restituídas devem sofrer correção monetária a partir de cada desembolso indevido (Súmula 43/STJ). Quanto aos juros e atualização: (a) até 29/08/2024, incide exclusivamente a Taxa SELIC; (b) a partir de 30/08/2024 (vigência da Lei 14.905/2024), a correção monetária opera-se pelo IPCA e os juros moratórios calculam-se pela Taxa SELIC deduzida da inflação.

Por fim, em resposta à pesquisa realizada, observou-se que a construção jurisprudencial do TJSP e do STJ sobre os “falsos coletivos” confere sólida segurança jurídica e alta probabilidade de êxito para a defesa dos direitos dos consumidores e microempresas que utilizam o CNPJ como simples veículo de contratação familiar de saúde suplementar, garantindo a recomposição dos reajustes abusivos praticados e a restituição dos valores pagos em excesso.

Por Bruna Braghetto
Advogada, Palestrante e Instrutora In company.
MBA em Direito Corporativo, Compliance e Pós-Graduada em Processo Civil e Direito Civil pela Escola Paulista de Direito.
Graduação em Direito pela Universidade Católica de Santos.